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试管婴儿前外科准备工作：子宫内膜异位症

近年来ART使不孕症女性的妊娠率逐年上升,其中对因子宫内膜异位症而导致不孕的患者的疗效明显好于其他治疗方法。子宫内膜异位症本身是否会对ART结局产生不　利影响?对此目前尚无定论。几项早期的研究暗示子　宫内膜异位症患者的受精率、着床率和妊娠率明显低于对照组)。与之相反, Olivennes等报告对　214例子宫内膜异位症患者进行的360个IVF周期中,单次胚胎移植后的活产率为30%,而作为对照组的111例输卵管因素导致不孕的患者进行了166个试管婴儿周期,单次胚胎移植后的活产率为37.5%,两者差异无统计学上的意义(87) Geber等也证实了上述观点,他们报告140例子宫内膜异位症患者的总妊娠率为40%,与其他三个对照组的差别并不显著。

为了客观地回答这个问题, Barhart等将11998年间发表的27项相关研究进行汇总分析(89),经过了三元逻辑回归和多元逻辑回归分析,作者得出结论认为在试管婴儿治疗中子宫内膜异位症患者的受孕几率明显低于作为对照组的输卵管因素不孕症患者(%~0.70),在获得相同数目的卵细胞的前提下,前者的受精率和着床率明显低于后者。但不管怎样,IVF治疗后的受精率还是比其他治疗方法要高。有几项大规模的研究对子宫内膜异位症的严重程度与治疗结局的关系进行了评价,认为其严重程度与持续妊娠率或流产率关系不大(87,88)。最近Azem等报告了58例患有Ⅲ一Ⅳ度子宫内膜异位症的患者与60例输卵管因素导致不孕症的患者相比,受精率、妊娠率和活产率明显减低(90),子宫内膜异位症严重程度较低的患者则没有进行比较。两组患者的活产率都比较低(分别为6.7%和166%)。Pal等报告虽然患有Ⅲ~Ⅳ度子宫内膜异位症的患者的受精率明显低于1Ⅱ度的患者,但着床率、临床妊娠率和流产率两　组基本一致(91) Barnhart等在上文提及的汇总分析中也比较了一Ⅱ度患者和Ⅲ一Ⅳ度患者的治疗结局。

患有严重子宫内膜异位症的女性雌激素峰值水平明显偏低,卵巢穿刺所能获得的卵细胞数和妊娠率也明显低于疾病程度较轻的女性患有卵巢子宫内膜异位囊肿的患者应与患有度子宫内膜异位症但没有卵巢子宫内膜异位肿的患者分开讨论。目前尚无一项研究将卵巢子宫内膜异位囊肿作为一个单独的指标进行评价。单独评价卵巢子宫内膜异位囊肿对IVE周期治疗结局的影响也是非常困难的,因为绝大多数患者在患有内膜异位囊肿的可能也存在腹膜上的内膜异位病变,后者本身也可对治疗产生独立的影响。

在一项稍早时期的研究中患有卵巢子宫内膜异位囊肿的患者在卵巢反应性、所能获得的可供移植的胚胎数量,以及着床率和妊娠率与作为对照组的输卵管积水患者相比统一地处于较低水平(92)。 Yanushpolsky等报告子宫内膜异位症患者表现有较高的妊娠丢失率、较高的单个卵细胞抽吸后并发症发生率,以及较低的胚胎质量(93)。有研究描述患有子宫内膜异位囊肿的患者卵巢反应性降低,需提高促性腺激素的用量,但累计的妊娠率和活产率并无明显变化(94)。Oivennes等认为与作为对照组的卵巢过度刺激患者或

接受试管婴儿周期治疗的患者相比,持续存在的子宫内膜异位囊肿并不会影响治疗结局的任何指标(87)。尽管与我们接受的知识不同,但至少有一组研究者报告无意中将卵细胞有限暴露于子宫内膜异位囊肿的液体中对受精率和早期胚胎的发育不会产生太大的影响，尽管如此,在卵细胞的穿刺抽吸过程中还是应该尽量避免穿过子宫内膜异位囊肿,以防囊肿的撕裂和无意中使卵细胞洁染囊内液体。

临床实践关键点

输卵管积水应该在无意中将卵细胞有限暴露于子宫内膜异位囊肿的液体周期开始前接受手术切除或在近心端予以结扎,以提高IVF结局。

■IVF周期开始前应对宫腔进行评估。对内膜下平滑肌瘤以及突入或挤压宫腔的肌壁间肌瘤需考虑在IVF周期开始前进行手术切除,这一点非常重要。　对于其他未挤压宫腔的子宫肌瘤的手术是否会对IVF结局有利尚无定论。

■在IVF周期开始之前对非卵巢性的子宫内膜异位灶进行手术不会提高IVF结局。

■在IVF周期开始前切除较大的卵巢子宫内膜异位囊肿是否有益目前尚有争论。如果要进行此项手术则应小心保护卵巢的血供

■采用CnRH拮抗剂的长方案至少会改善一小部分子宫内膜异位症患者的TVF治疗结局。

试管婴儿前外科准备工作：输卵管末端疾病

在缺乏人工辅助生殖技术的情况下,对输卵管畸形、子宫内膜炎和子宫肌瘤常规上都会采取外科方法进行治疗,以提高受孕几率。这些外科操作是否只是可有可无的辅助措施。本文主要讲述生殖手术对试管婴儿周期的结局的影响及其证据。

输卵管末端疾病

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试管婴儿技术原本是针对那些患有不可逆的输卵管疾病或不想通过手术而进行矫治的不孕症患者而设计的。大量文献报道不论是单侧还是双侧的输卵管积水都会对试管婴儿周期的结局造成不利影响。Camus等对9项回顾性对照系列研究和报道有1004例输卵管积水患者和作为对照的有输卵管病变但无输卵管积水的4588例不孕症患者的5篇摘要进行了汇总分析，除了其中的一项研究认为输卵管积水组与对照组的妊娠率或着床率无明显差异外,其余研究中输卵管积水组的妊娠率、着床率和出生率都有明显的下降(比值分别为0.64、0.63和0.58),而那项认为无明显差异的研究中对照组的低着床率和持续妊娠率偏低可能是导致结果混淆的原因。

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有研究对导致妊娠率和着床率下降的潜在原因进行了推测,任何原因引起的内膜腔积液都会对胚胎的着床产生不利的影响(13)。研究发现老鼠输卵管内伴的积水具有胚胎毒性作用。Arrighi等采用类似的老鼠模型表明输卵管内的积水对受孕的有害影的响只表现在预培养时的精子获能阶段,对单独预培养的卵细胞则无害(17)。这种对精子功能上的影响也被其他研究所证实(18)。输卵管内积水的炎性细胞因子也可干扰胚胎着床(19-22)。Meyer等发现患有输卵管积水的女性中内膜容受性的假定标志物aB3。

配体的水平较对照组中的受孕者明显偏低其他研究也有类似报道Daftary和Taylor报道在伴有输卵管积水的情况下,推测的内膜容受性调节因子HOXA-10的内膜表达出现减弱(25),囊胚细胞间的连接和滋养层的增殖也受到抑制(26)。输卵管积水引起的不利影响部分可能因为内膜和内膜下血流的减少(27)。

为了消除输卵管积水反流而带来的具有潜在胚胎毒性的物质,在进行试管婴儿前常进行预防性的输卵管切除术Strandell等在进行试管婴儿前对204例患有输卵管积水的想者随机分为输卵管切除组和不手组,其中12患者随后接受了IVF治疗周期(28),结果显示被随机切除输卵管的患者妊率和活产明显升高。Deshnod等进行了一组60人的小样本试验,在切除输卵管后妊娠率和着床有升高的趋势,但尚未卵达到统计学上的显著性差异(29)Johinson等对上述的两个研究和一个未发表的试验结果进行了系统评价，计算出在输卵管切除术后活产率的可能性明显等增高(OR=2.13,95%~3.65),但在着床率、宫外孕发生率以及流产率上无显著差异。

一项试验指出患有单侧输卵管积水的女性进行患侧输卵管切除后,供88%的人会发生自然宫内妊娠,发生妊娠的平均时间在5.6个月内(31)是否所有的输卵管积水都会对试管婴儿结局产生不利影响。目前尚无最终结论。Csemiczky等注意到只有输卵管病变严重的患者才会出现妊娠率的下降(32其他研究报告只有在超声检查能够显示的较大的输卵管积水才会降低着床率和妊娠率。

Strandell注意到着床率,临床妊娠率和活产率在伴有较严重输卵管积水的情况下会出现明显的降低(28)。通过输卵管切除术改善VF结局的机制并不清楚,据推测输卵管切除会增强a,B3配体的表达,从而改善内膜容受性(34)。to等报道输卵管切除术后内膜内的淋巴细胞聚集现象明显减少,提示自然杀伤细胞的活动受到了抑制(35)。有研究显示内膜内的白细胞抑制因子是一种可能的内膜容受性标志物,在患有输卵管积水的情况下其表达受到抑制,但在手术后其表达增加(36)但是,输卵管切除术也同样存在着不利方面。手术本身是创伤性的,由于盆腔腹膜可能存在广泛性粘手术时有可能伤输管周边的织构,而且如果横断输卵管时过于靠近子宫角部可增加移植的同质部妊的风险,这是一种严重的并发症。

理论上输管切除术也会减少卵巢的血供,因为部分血来源于子宫动脉的分支和输卵管系膜。MeComb和Relbeke观察到对兔子进行输卵管伞端切除术后黄体的数量减少，报道切除单侧输卵管后同侧的卵巢发育的卵泡数量下降,能够抽吸出的卵细胞也减少。

近期Chan指出等报道经腹或腹腔镜切除单侧输卵管后同侧的卵巢血后,供下降,卵泡的计数减少。有研究认为预先进时间行输卵管切除术的患者卵巢对促性腺激素的反应性下降,但并未影响到妊娠率。Dar等评估了因宫外下利孕而行腹腔镜输卵管切除术之前和之后卵巢对人工有助生殖周期的反应性,结果未发现手术带来的不良反应。

尚有其他研究支持以上结果。输卵管近端的梗阻所表现出的侵害性明显减轻,如果为了消除输卵管内液体反流进入子宫内膜腔所带前来的不利影响,术中所做的外科解剖较输卵管远端梗阻时显著减少,所费术时也较短。Surrey和Schooleraft比较了两组手术对卵巢反应性的影响,试验组因输卵管炎症而经腹腔镜进行输卵管近端栓塞术或横断术,对照非输卵管梗阻性疾病,因为节育而进行的双侧输卵管结扎或经腹腔镜切除输卵管导致的不孕,结果发现两组患者的卵巢对人工周期的反应性以及治疗结局相似。试验组中输卵管栓塞组和横断组患者的输卵管周围的粘连程度、输卵管积水程度以及输卵管内膜损害程度类似,栓塞组的妊娠率和着床率略低,但无统计学意义,这可能是样本过小导致的。

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回复: 有的医院取卵打全麻，半麻或者肛塞的止痛剂，我是最后一种，取得时候，大夫说，有点靠近宫颈口，说一定不疼不可能，但是就是有些不舒服而已，如果取卵不多不影响正常生活，我取19个，出来在休息室躺一个多小时就回家啦，开点消炎药，木有挂吊瓶的

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